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Herz & Kreislauf
Blutdrucksenker im Vergleich: Vorläufige Ergebnisse liegen vor
Bewährte Diuretika sind die Wirkstoffe mit dem am besten belegten Nutzen
Köln [IQWiG] 26-09-2008
Eine Senkung von erhöhtem Blutdruck kann Komplikationen wie
Schlaganfällen, Nieren- oder Herzschäden vorbeugen und das Leben verlängern.
Wie Studien zeigen, ist dies vor allem mit Hilfe von Medikamenten möglich.
Ungeklärt ist aber die Frage, ob es dabei Unterschiede zwischen den
blutdrucksenkenden Wirkstoffen gibt. Das Institut für Qualität und
Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) hat deshalb vergleichend
untersucht, welche Vor- und Nachteile die bisher zur Blutdrucksenkung
eingesetzten Medikamente, sogenannte Antihypertensiva, haben können. Die
Nutzenbewertung des IQWiG soll die Frage beantworten, mit welchem
Blutdrucksenker die Therapie begonnen werden sollte. Ob dabei zunächst nur ein
Wirkstoff oder gleich mehrere eingesetzt werden sollten, ist indes nicht Gegenstand
dieses Berichts.
Am 18. September 2008 haben die Wissenschaftlerinnen und
Wissenschaftler nach einer ersten Anhörung zu Berichtsplan und Vorbericht die
vorläufigen Ergebnisse ihrer Nutzenbewertung in einer zweiten Version
publiziert und zur Diskussion gestellt. Damit beginnt eine Frist von 4 Wochen
(17. Oktober 2008), in der interessierte Personen und Institutionen erneut
schriftliche Stellungnahmen zum Vorbericht "Vergleichende Nutzenbewertung
antihypertensiver Wirkstoffgruppen als Therapie der ersten Wahl bei Patienten
mit essentieller Hypertonie" abgeben können.
Folgekomplikationen im Fokus
Der vorliegende Bericht vergleicht den Nutzen von 5 in
Deutschland zur Behandlung des Bluthochdrucks zugelassenen Wirkstoffgruppen: Diuretika,
Beta-Blocker, ACE-Hemmer, Kalziumantagonisten und Angiotensin-II-Antagonisten.
Maßstab für den Nutzen war dabei nicht die Senkung des Blutdrucks, sondern die
Folgekomplikationen, die Bluthochdruck verursacht. Aus Sicht von Patientinnen
und Patienten sind dabei besonders die Auswirkungen auf folgende Therapieziele
bedeutsam: Neben der Lebensverlängerung ist es vor allem die
Vorbeugung von Herzerkrankungen, Schlaganfällen, anderen Herz-
Kreislauf-Erkrankungen und Nierenschäden. Hinzu kommen Aspekte wie
gesundheitsbezogene Lebensqualität, Therapiezufriedenheit oder die Häufigkeit
von Krankenhausaufenthalten. Auch unerwünschte Arzneimittelwirkungen wurden
untersucht.
Nur Studien mit vergleichbarem Therapieschema einbezogen
Von einer essentiellen Hypertonie spricht man dann, wenn
keine organische Ursache für die Blutdrucksteigerung erkennbar ist. Bei etwa
der Hälfte dieser Patienten reicht eine Therapie mit nur einem Wirkstoff
(Monotherapie) aus, um den Blutdruck zu kontrollieren. Bei den übrigen muss ein
zweites oder gar ein drittes Medikament kombiniert werden. Es erscheint deshalb
sinnvoll, mit einem einzelnen Wirkstoff zu beginnen (Therapie der ersten Wahl)
und erst nachfolgend bei Bedarf eine Kombinationstherapie einzuleiten.
Um einen fairen Vergleich zu ermöglichen, bezieht der
Bericht nur solche randomisierte kontrollierte Studien ein, in denen die
Patientengruppen zu Beginn mit nur einem der 5 Wirkstoffe behandelt wurden und
die später zusätzlich eingesetzten Medikamente vergleichbar waren.
8 der insgesamt 10 möglichen Vergleiche sind durch Studien abgedeckt
Insgesamt konnten die Wissenschaftlerinnen und
Wissenschaftler 16 Studien in die Bewertung einbeziehen, die eine oder mehrere
Wirkstoffgruppen beziehungsweise einzelne Substanzen aus diesen Gruppen direkt
miteinander verglichen. Auf Basis dieser 16 Studien konnten von den insgesamt
10 Vergleichen, die zwischen den untersuchten 5 Gruppen theoretisch möglich
sind, lediglich 8 durchgeführt werden. Es gab auch nicht für jede
Wirkstoffgruppe und zu allen Fragestellungen direkte Vergleichstudien mit allen
4 übrigen. Als am besten untersucht können die Diuretika und die
Kalziumantagonisten gelten. Die wenigsten Daten liegen für die
Angiotensin-II-Antagonisten vor.
Folgekomplikationen: Diuretika sind in einigen Aspekten besser und in
keinem schlechter
Diuretika können als "Therapie der ersten Wahl"
angesehen werden. In der Gesamtschau geben die Studienergebnisse jedenfalls
keinen Anlass, andere Wirkstoffe den Diuretika als Anfangstherapie vorzuziehen.
Denn Diuretika sind in Hinblick auf die Vermeidung von Folgekomplikationen
keiner anderen Wirkstoffgruppe unterlegen und weisen in einzelnen Aspekten
Vorteile gegenüber ACE-Hemmern und Kalziumantagonisten auf.
So fanden die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler
Belege, dass Diuretika das Risiko einer Herzschwäche (Herzinsuffizienz) stärker
mindern als Kalziumantagonisten. Auch im Vergleich mit ACE-Hemmern scheinen die
Diuretika hier überlegen zu sein, allerdings gibt es nur Hinweise und keine
Belege. Zudem gibt es Hinweise, dass Diuretika gegenüber ACE-Hemmern bei der
Ethnie der Schwarzen ("Blacks") auch in Hinblick auf die
Schlaganfall-Prävention bessere Ergebnisse erzielen.
Kein klarer Vorteil bei unerwünschten Nebenwirkungen
Was die unerwünschten Wirkungen betrifft, bietet keine der
fünf Wirkstoffgruppen einen klaren Vorteil. In ihrer vorläufigen
Schlussfolgerung bestätigen die Wissenschaftler das bereits bekannte
Nebenwirkungsprofil der einzelnen Antihypertensiva. Das gilt auch für die
sogenannte diabetogene Wirkung: Während der Einnahme, kann es zu leichten
Erhöhungen der Blutzuckerwerte kommen, was gelegentlich die Diagnose einer
Zuckerkrankheit zur Folge haben kann.
Kalziumantagonisten scheinen hier gegenüber Diuretika im
Vorteil zu sein, ebenso Angiotensin-II-Antagonisten gegenüber den Beta-Blockern
und den Kalziumantagonisten.
Allerdings ist unklar, welche gesundheitliche Bedeutung der
unter Diuretika erhöhte Blutzucker hat. Ein patientenrelevanter Schaden kann
nach Auffassung des IQWiG aus den verfügbaren Daten jedenfalls nicht abgeleitet
werden. So stieg zum Beispiel bei Patienten, die bei Einnahme von Diuretika
einen Diabetes mellitus entwickelten, das Risiko für
Herz-Kreislauf-Erkrankungen nicht an.
Zum Ablauf der Berichtserstellung
Die erste Version des Berichtsplans war bereits Anfang
September 2005 publiziert und um zwei Amendments ergänzt worden. Mitte Februar
2007 folgte der Vorbericht 1.0. Inzwischen, im Dezember 2006, änderte das
Institut seine Abläufe dahingehend, dass Stellungnahmen zur
berichtsspezifischen Methodik (Berichtsplan) und zu den vorläufigen Ergebnissen
(Vorbericht) nicht gemeinsam, nach Publikation des Vorberichts, sondern jeweils
getrennt eingeholt werden. So sieht es auch das zum 1. April 2007 in Kraft
getretene GKV- Wettbewerbsstärkungsgesetz vor.
Um diesen veränderten Anforderungen gerecht zu werden,
wurden in der mündlichen Erörterung Anfang Juni 2007 unklare Aspekte zur
berichtspezifischen Methodik aus den Stellungnahmen zum Vorbericht 1.0
besprochen. Im Stellungnahmeverfahren zum Vorbericht 1.0 war explizit zur
Stellungnahme zur berichtspezifischen Methodik aufgerufen und diese Möglichkeit
auch wahrgenommen worden. Die Ergebnisse der Anhörung mündeten in den
Berichtsplan 2.0, der Anfang Dezember 2007 publiziert wurde, sowie in den
Vorbericht 2.0, für dessen Ergebnisse nun ein von der Methodik getrenntes
Stellungnahmeverfahren erfolgt.
Kommentare zu den im Vorbericht 2.0 aufgeführten Ergebnissen
der Nutzenbewertung, die bis zum 17. Oktober 2008 beim IQWiG eingehen, werden
gesichtet und ausgewertet. Bleiben Fragen offen, können die Autoren zu einer
mündlichen Erörterung eingeladen werden. Danach wird der Vorbericht
überarbeitet und als Abschlussbericht an den Auftraggeber, den Gemeinsamen
Bundesausschuss (G-BA), weitergeleitet.
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